• Начало
  • За нас
  • Публикации
  • Видеа
  • Партньори
  • Контакти
  • Начало
  • За нас
  • Публикации
  • Видеа
  • Партньори
  • Контакти

Какво се разбира под термина "ятрогения"?

 

 

Терминът „ятрогения“ (от гръцки iatros - лекар + genes – „болест, предизвикана от лекар“) е въведен в медицинския речник от немския психиатър и невролог Освалд Бумке (Oswald Bumke). В статията му от 1925 г. „Лекарят като причина за психичните разстройства“ се съобщава за пациентка, която претърпяла тежко влошаване на състоянието след разговор с лекар, който според автора е направил небрежни и дори погрешни коментари с нея, които са се отразили неблагоприятно на психиката ѝ.

Първоначално терминът „ятрогения“ е дефиниран като „психогенно разстройство, дължащо се на негативното въздействие върху психиката на пациента на небрежни изказвания и неправомерни действия от страна на лекар“. Клиничната практика обаче показва, че неправилните (погрешни) действия на лекаря могат да повлияят не само на психиката на пациента, което е отразено от Световната здравна организация (СЗО) в Международната класификация на болестите (МКБ), ревизия 8 (МКБ-8): „Ятрогенията е разнообразие от усложнения от превантивни, диагностични и терапевтични мерки, развили се в резултат на погрешни действия на лекаря“, т.е. акцентът в определението за ятрогения е върху медицинските грешки.

В по-късна версия на МКБ (МКБ-9) на СЗО, определението за ятрогения е формулирано по следния начин: „Ятрогения означава всички неблагоприятни последици от медицински действия, независимо от правилността или неправилността на тези действия“. Според МКБ-10: „Ятрогения е всеки нежелан или неблагоприятен ефект от превантивни, диагностични и терапевтични интервенции или процедури, които водят до дисфункция, ограничаване на обичайната дейност, инвалидност или дори смърт; усложнения от медицински мерки, произтичащи както от грешни, така и от правилни медицински действия“.

В десетата ревизия на МКБ (МКБ-10) са представени патологични процеси, които по своята същност се явяват и ятрогенни по своя характер (поле Y 40-84, включени в клас XX – Външни причини за заболеваемост и смъртност). Понастоящем съществуват много класификации на ятрогенните състояния, основани на различни принципи. С оглед на разширеното третиране на ятрогенните състояния и необходимостта от мултидисциплинарен подход към този проблем могат да се разграничат следните видове ятрогенни събития в лекарската практика:

- психогенни,

- болнични,

- ятрогения при диагностичните процедури,

- ятрогении от имплантация и трансплантация,

- лекарствени ятрогении.

Разбира се, това разделение е произволно, тъй като всяка от ятрогениите може да се подсилва взаимно или да се комбинира с други.

 

Психогенни ятрогенни състояния

Половин век след публикацията на Бумке, руският терапевт Р. А. Лурия в монографията си „Вътрешна медицина и ятрогенни заболявания“ защитава възгледа на немския психиатър за ятрогенните състояния и казва, че „... ятрогениите имат чисто психологически характер и са пряк или косвен резултат от внушението на лекаря, винаги против волята или дори съзнанието на пациента“. Според него ятрогенните състояния са заболявания, „които имат за отправна точка поведението (действие и/или бездействие) на лекаря“. Това е, което Р. А. Лурия нарича „вътрешна картина на болестта“:

„Вътрешната картина на болестта е всичко, което пациентът изпитва и преживява, цялата маса от усещания, не само локалните болезнени, но и общото му самочувствие, самонаблюдението му, представите му за болестта, за причините за нея, всичко, което е свързано с идването му при лекаря – целият огромен вътрешен свят на пациента, който се състои от много сложни комбинации от възприятия и чувства, емоции, афекти, конфликти, психични преживявания и травми“. Но, забележете, лекуващият го въобще не е наясно с тази картина и преживяванията на пациента. В процеса на общуване между лекаря и пациента думата придобива всемогъщо значение, което при неправилна употреба може да се превърне от чудотворен лечител в инструмент (оръжие), който унищожава пациента.

Авицена твърдял, че лекарят има три оръжия: слово (думи), лекарство и нож. Между другото, няколко века по-късно именно тези три медицински оръжия – думите, лекарството и ножът – продължават да бъдат основните източници на ятрогении.

Все още на лекарите се преподава и те са свикнали да се обосновават и лекуват по знания, подчиняващи се на постулатите и догмите, основаващи се на „Нютоновия модел“ на реалността. Той е натрапен на медицината още в края на XVII век, без да има развитие и до сега вече близо четири века. Според „Нютоновия модел“ светът е обитаван от плътни тела и се подчинява на механиката и причинно-следствената връзка. Дори атомите се третират като плътни обекти, като времето и пространството са абсолютни…

За съжаление и към момента, лекарите продължават да  разчитат единствено и само на субективните оплаквания на пациентите, които се опитват да им разкрият симптомите и първопричината за дадено състояние или заболяване, което е пълен абсурд. Лекарите не се интересуват от реалното функционално и физическо състояние на пациента, защото няма по какъв начин да го установят, освен с предлаганият от нас уред или метод за диагностициране и индивидуално специфично лечение.

Болничните ятрогенни състояния

Хоспитализирането на пациенти, независимо от причината, винаги съдържа в себе си потенциална заплаха за възникване на различни ситуации, които понякога се превръщат в сериозни клинични проблеми с неблагоприятна прогноза. В болничната обстановка, парадоксално, пациентът е подложен на натиск от множество фактори, всички от които неизбежно влияят по различен начин върху психосоматичното му състояние.

Това се отнася преди всичко до непознатата за пациента обстановка (болнично отделение, непознати личности от медицинския персонал, непознат и непривичен режим, характер на храненето и т.н.), многобройни диагностични (задължителни и допълнителни) почти ненужни изследвания, включително инвазивни, по-голям обем медикаментозна терапия, консултации с различни специалисти, които по правило предписват допълнителни диагностични изследвания, методи на лечение и редица други фактори, които допринасят за развитието на ятрогенни събития. Всеки от горепосочените фактори може да бъде източник на ятрогения и сам по себе си и в амбулаторни (извънболнични) условия, но в болнични (стационарни) условия техните ефекти се натрупват с течение на времето, което увеличава риска от ятрогенни събития.

Всичко гореизложено може да бъде:

  • Съкратено по време, т.е. незабавно прегледан и точно диагностициран с откриване на първопричината за дадените оплаквания на болния ;
  • Неинвазивно диагностициране, т.е. без болка или травмиране на пациента ;
  • Без никакви излишни и ненужни изследвания и прегледи – разкарване по различни кабинети, лаборатории и други болнични учреждения ;
  • Без излишна налучкваща медикаментозна терапия, защото е възможно тестване на всички видове храни, други вещества и всяка процедура, проникващи във всеки организъм, с помощта на което в реално време се определят както непосредствените, така и дългосрочните резултати върху този организъм ;
  • Установяване на патогенен причинител (бактерия, гъбичка, хелминт или вирус) за около 20-30 минути се определя – вида, щама и се тества индивидуалното му специфично лечение срещу него ;
  • Избегнато развитие и получаване на каквито и да са ятрогенни състояния, защото всеки организъм дава предварителен отговор на всеки тест (ВРТ – вегеторезонансно тестване) и няма шанс за медикаментозно или предизвикване на друго болестно състояние или увреждане на организма на пациента. …
  • Който лекуваш или пациент желае може да провери и чрез лабораторни контролни изследвания получените резултати от първичния преглед, но при нашия случай е възможно незабавно престъпване към лечение, въз основа на спектралните тестове на различните видове препарати, медикаменти или физични и/или физикални средства ;

Едно от най-важните предимства на предлаганите  от нас методи и начин на профилактиране, диагностициране и лечение, е че несъмнено првиизползваенто им почти няма да има за в бъдеще автоимунни заболявания и алергичните състояния ще се ограничат или дори ще се заличат за в бъдеще.

Други допълнителни рискови фактори за ятрогенни събития в болницата са хирургичните процедури и различните инвазивни изследвания. С оглед на гореизложеното е оправдано болничните ятрогенни събития да се обособят като отделен вид, което позволява не само по-точното и навременно разпознаване на възникващите нарушения (откриване на първопричината за даденото болестно състояние), но и тяхното предотвратяване чрез ВРТ. Уместността на разграничаването на болничните ятрогении като отделна група се потвърждава от редица автори, които предпочитат да използват термина „вътреболнични заболявания“, подчертавайки спецификата на ятрогенните събития в болницата.

При анализа на болничните ятрогении при 815 пациенти в болница най-честите ятрогенни събития са усложненията от лекарствената терапия (208), като тежестта им зависи от броя на приеманите (обаче не тествани чрез ВРТ за ефективност, поносимост и дозировка) лекарствени препарати и продължителността на хоспитализацията. Сред другите болнични ятрогенни събития са били усложнения от:

  • Сърдечна катетеризация;
  • Катетеризация на пикочните пътища;
  • Инфузионна терапия;
  • Една от проявите на болничните ятрогенни събития е падането, което в някои случаи може да е причинено от лекарства (замаяност, объркване и др.), поради което тези ятрогенни събития са класифицирани като смесени.

При 22% от пациентите, ятрогенните усложнения се считат за тежки, с потенциална опасност за живота и значителни функционални увреждания. Фатални последици, дължащи се на ятрогения, са наблюдавани в 2 % от случаите (Steel К, Gertman Р, Crescenzi С, etal. Iatrogenicillnesson a generalmedicalserviceat a universityhospital. Qual S a f Health Care. 2004; 13:76-80. doi: 10.1136/qshc.2002.003830). Според клинико-морфологичен анализ на случаите на ятрогенни инциденти в болниците за 20-годишен период (1986-2006 г.) основните видове ятрогенни събития са:

  • медикаменти (8,9%);
  • инструментариум и диагностика (12,5%);
  • хирургия (51,7%);
  • анестезиология и реанимация (16,1%);
  • сепсис (3,4%);
  • инфузия (3,4%);
  • радиация (3,4%) [Nakatis YA, Malashenko AV, Gajdenko GV, SemigolovskijNYu. Smert' v stacionare. VestnikSankt-PeterburgskogoUniversiteta. 2008; Ser. 11, pril. k vyp. 1 (InRuss.)].

От анализираните 63 случая 59 са с фатален летален изход, което представлява 3,7% от общата болнична смъртност за периода. Тази честота на болничните ятрогении с летален изход на практика не се различава от тази в лечебните и профилактичните заведения на Санкт Петербург, възлизаща на 3,4% от всички аутопсии [Nekachalov W . О yatrogennojpatologii (роsekcionnymmaterialamLeningradaza 1988 g.). Arhivpatologii. 1990;52(2): 14-7 (InRuss.)]. Болничните (вътреболнични) инфекции (ВИ) са един от видовете болнични ятрогении, които имат важно медицинско и социално значение. Според Световната здравна организация (СЗО) инфекциите се считат за вътреболнични, ако са придобити от пациенти по време на престоя им в болница (не по-рано от 48 часа след приемането им), дори и по време на амбулаторно лечение и след диагностични изследвания.

Според данни на международни многоцентрови изследвания (проучвания) честотата на вътреболничните инфекции (ВИ) в здравните заведения е 5-10%, а в отделенията за интензивно лечение – 25-49%. Около 2 милиона американци имат ВИ всяка година, което според Центровете за контрол и превенция на заболяванията причинява над 90 000 смъртни случая годишно, като тенденцията е за увеличаване на смъртността. Като се има предвид, че в края на XX в. в САЩ всяка година са били ненужно хоспитализирани 8,9 млн. души [Buist M, Jaffray L, Bell E, Hanna L, Weinstein P, Kumar S, Grimmer K. Utilisation o f bedsonthegeneralmedicalunitby ‘nonacutemedical’ patients: a retrospectivestudyofincidenceandcostintwoTasmanianregionalmedicalhospitalunits. InternMed J. 2014;44(2):171-7. doi.org/10.1111/imj. 12335], а около 2 млн. американци страдат от ВИ всяка година (Starfield B. Is US health really the bestinthe world? JAMA. 2000: 284(4):483-5.), едно просто изчисление показва, че повече от един на всеки четирима пациенти, хоспитализирани без показания, са били обект на вътреболнична инфекция , т.е. жертви на болнични ятрогении.

За основоположник на доктрината ВИ с право може да се смята виенският лекар Игнац Земелвайс  (Ignaz Philipp Semmelweis), който обръща внимание на факта, че смъртността при жените, родили в болница, е значително по-висока (почти два пъти по-висока) от тази при родилките в къщи. Освен това е отбелязано, че когато студентите са били допуснати до анатомичното отделение за часовете по патологична анатомия, смъртността на родилките от сепсис („родилна треска“) в родилните домове се е увеличила драстично. Работата на И. Земелвайс помогна да се разкрие причината за основния вид болнични ятрогении, към които с право трябва да се причисли „родилната треска“ от онова време (ВИ в съвременния смисъл).

Източник на инфекцията се оказали лекарите и студентите, които често преглеждат бременни жени и родилки непосредствено след аутопсия и не подозират и не осъзнават своята „ятрогенната си роля“ на неволни преносители на микроби от анатомичното отделение към клиниката. Ето защо, когато от 1847 г.  Ignaz Philipp Semmelweis задължава болничния персонал, включително всички, които участват в аутопсиите, да дезинфекцират ръцете си с белина, преди да преглеждат бременни жени и родилки, смъртността от майчина треска намалява значително. Така той е успял да снижи смъртността от близо 60% до 0,85% при ражданията в болнично заведение.

Ятрогении при диагностични процедури

Въвеждането на съвременни изследователски методи в клиничната практика, включително инвазивни, крие потенциален риск от ятрогенни събития, свързани с различни диагностични манипулации. Понастоящем няма ясно определение и класификация на ятрогениите при диагностичните процедури. Въпреки това ятрогенни събития могат да възникнат още по време на клиничния преглед на пациента (събиране на оплаквания и снемане на анамнеза, физикален преглед).

Например неправилно формулиран въпрос по време на събирането на анамнеза, без да се вземат предвид ситуацията и психологическото състояние на пациента, може да изглежда неуместен или нетактичен и да предизвика не само негативно отношение към лекаря, но и да бъде източник на психогенна ятрогения при лабилен болен. Абдоминалното палпиране при пациенти с определени патологии също може да предизвика различни усложнения, считани за ятрогенни (хематом при пациенти с тромбоцитопенична пурпура (обрив при спадане на броя на тромбоцитите ), руптура на далака при пациенти с мононуклеоза, хипертонична криза при пациенти с феохромоцитом (рядък, обикновено доброкачествен тумор, който се развива в надбъбречните жлези) и т.н. .

Възможни са ятрогенни усложнения по време на клиничния преглед на пациента, дори когато се използват прости устройства, които не изискват специални умения и помощ от асистента. Например при използване на живачни термометри, живакът може да изтече и да нарани кожата, а при ректалнатермометрия има случаи на наранявания на ректума. Диапазонът на диагностичните ятрогении по отношение на проявлението, тежестта и прогнозата е доста широк - от дразнене на кожата от гел по време на ултразвуково изследване до спонтанна коронарна артериална дисекция (SCAD) по време на стентиране.

С разширяването на индикациите за диагностични тестове се увеличава и потенциалният риск от диагностични ятрогении. Това може да включва кожни хематоми след вземане на венозни проби, аритмии и пристъпи на стенокардия по време на електрокардиограма (ЕКГ) с физическо натоварване, пневмоторакс след диагностична плеврална пункция, бронхоспазъм по време на провокация с бронхоконстриктори (метахолин, бета-блокери), тежки системни реакции след кожни алергични тестове и др.

Контраст-индуцираната нефропатия (КИН) е една от проявите на диагностични ятрогении, които напоследък зачестяват, особено при пациенти след перкутанни коронарни интервенции. Честотата на КИН в общата популация е 1-6 %, а след перкутанни коронарни интервенции тя се повишава до 3,3 %, като при някои от тях се налага хемодиализа (Mohammed N, Mahfouz A, Achkar K, Rafie I, Hajar R. Contrast-induced Nephropathy. Heart Views. 2013;14(3):106-16. doi:10.4103/1995-705X.1 25926).

Известно е, че може да възникне остра КИН, като рисковите фактори включват напреднала възраст, захарен диабет (диабетна нефропатия), хронично бъбречно заболяване, артериална хипертония, абсолютна и относителна хиповолемия, диуретици, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) или ангиотензин рецепторни блокери и голям обем контрастни вещества.

Коронарната ангиография, която е златният стандарт за диагностика и оценка на тежестта на коронарната болест на сърцето (КБС), може да предизвика ятрогенни усложнения с различна тежест и прогноза, сред които са регистрирани инфекции (1%), съобщава се за нефропатия, предизвикана от контраст (33-16,5 %), холестеролни емболии (25-30 % при аутопсия), съдови увреждания (0,7-11,7 %), брадиаритмии (3,5 %), инфаркт на миокарда (0,05-0,07 %) и спонтанна коронарна артериална дисекция (SCAD - 0,3-0,5 %) (Nough H, Eghbal F, Soltani M, Nejafi F, Falahzadeh H, Fazel H, Sheikhvatan M.. IncidenceandMainDeterminantsofContrast-Induced Nephropathy following Coronary Angiographyor Subsequent Balloon Angioplasty. Cardiorenal Med. 2013;3(2):128-35. doi:10.1159/000351981).

Смъртността при коронарна ангиография се увеличава при перкутанни коронарни интервенции, особено при наличие на рискови фактори (напреднала възраст, кардиогенен шок, намалена фракция на изтласкване на лявата камера, спешни перкутанни коронарни интервенции, остър миокарден инфаркт, захарен диабет, бъбречна недостатъчност, многосъдови лезии). Смъртността в тези ситуации варира от 0,65% при селективни перкутанни коронарни интервенции до 4,81% при пациенти с миокарден инфаркт със ST-елевация(KohsakaSh, Miyata H, Ueda I, Maekawa Y, Kawamura A, Fukuda K, Roe M, Rumsfeld J. Aninternationalcomparisonofpatientsundergoingpercutaneouscoronaryintervention: A collaborativestudyofthe National Cardiovascular Data Registry (NCDR) andJapanCardiovascularDatabase-KeiointerhospitalCardiovascularStudies (JCD-KiCS). AmHeart J. 2015;170(6):1077-85. doi.org/10.1016/j.ahj.2015.09.017).

Усложненията по време на ендоскопски изследвания зависят от много фактори и се определят от различни ситуации (възраст и състояние на пациентите, естество на основната и съпътстващата патология, прилагане на антикоагуланти и антиагреганти, степен на седация преди процедурата, следоперативен период, техника на процедурата и др.). Ятрогенните събития при ендоскопските процедури могат да се проявят не само като усложнения на изследвания орган (хранопровод, стомах, черва), но и да зависят от състоянието на пациента, подготовката за процедурата и ендоскопската техника.

Например могат да възникнат нарушения или смущения, свързани със седацията на пациентите преди процедурата (лекарствено предизвикана респираторна депресия с хипоксия и хиперкапния, аспирационна пневмония, нарушения на сърдечния ритъм, хипотония, артериална хипертония). При ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт (G CT; езофагогастродуоденоскопия) са възможни усложнения от обичайните усещания за дискомфорт от фаринкса, корема („леки усложнения“) до тежки белодробни и сърдечни нарушения (нарушения на сърдечния ритъм, инфаркт на миокарда, спиране на дишането, аспирационна пневмония, кървене), които се срещат по-често при пациенти с основна патология (хепатит В и С, HIV инфекция, патология (нарушение) на хемостазата и др.) .

По-редки усложнения могат да бъдат перфорация, анафилактичен шок след локална анестезия, зъбна травма и изкълчване на долночелюстната става. Усложненията при колоноскопия са трудни за обяснение поради честото ретроспективно диагностициране, неочевидната връзка с извършената процедура и липсата на контролирани епидемиологични проучвания. Основните ятрогенни събития по време на диагностичната колоноскопия са перфорации, кървене, рискът от които се увеличава при извършване на полипектомия от 3,7/1000 колоноскопии до 8,7/1000 [Reumkens A, Rondagh E, Bakker C, Winkens B, Masclee A, Sand-uleanu S. Post-ColonoscopyComplications: A SystematicReview, TimeTrends, andMeta-AnalysisofPopulation-BasedStudies. Am J Gastroenterol. 2016; Aug;111(8):1092-101. doi: 10.1038/ajg.2016.234. Epub 2016 Jun 14].

По-редки усложнения могат да бъдат руптура на далака, остър апендицит, дивертикулит, подкожен емфизем и химически колит поради лошо отстраняване на дезинфектантите ендоскопа. Други прояви на ендоскопскиятрогении са усложненията, свързани с ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ). Най-честите и сериозни усложнения на ЕРХПГ и сфинктеротомията са панкреатит, кървене, холангит (със септицемия) и перфорации. Панкреатит е съобщаван при 5,4 % от пациентите след ЕРХПГ, като в 0,4 % от случаите протича тежко и води до смърт (Katsinelos P, Lazaraki G, Chatzimavroudis G, Gkagkalis S, Vasiliadis I, Papaeuthimiou A, Terzoudis S Pilpilidis I, Zavos C, Kountouras J Riskfactorsfortherapeutic ERCP-relatedcomplications: ananalysisof 2,715 casesperformedby a singleendoscopist. AnnGastroenterol. 2014;27(1):65-72. doi:10.1038/ajg.2016.234).

Ятрогения на импланти и трансплантации

Съвременната медицина е немислима без „органна“ заместителна терапия (кръвопреливане на кръвни съставки, хемодиализа, трансплантация на органи) и технологии за имплантиране (ставни протези, изкуствени сърдечни клапи и пейсмейкъри, съдови биопротези, кавафилтри и др.). Човешкото тяло обаче се оказа не е машина, която пасивно приема заместването на изгубени части и повредени механизми, а е изключително сложна структурна и функционална система, която реагира на въвеждането на чужди органи и изкуствени материали в тази система, които възприема кто тип „чуждо тяло“ и се стреми да ги отхвърли, ако не се проведе правилната и точна профилактика и терапия.

Получените в резултат на това реакции са патологични по своята същност и предизвикват каскада от ятрогенни събития при тази категория пациенти. Възникването и развитието на трансплантологията илюстрира как медицинският прогрес, макар и да подобрява и запазва здравето на пациента, може също така несъзнателно да се превърне в източник на нови проблеми, които трябва да бъдат решени. При пациентите с трансплантирани органи съществува специфичен модел на патологични процеси (ятрогенни събития), свързани с трансплантацията на органи и последващата имуносупресивна терапия.

Не е изненадващо, че списъкът на ятрогениите се разширява и непрекъснато се увеличава с патологията, свързана с наличието на трансплантирани органи, имплантирани изкуствени материали и устройства в тялото на пациента. В тази връзка сега изглежда оправдано да се разграничи специален вид ятрогенни събития - ятрогении, свързани с трансплантация и имплантация. Тази патология има своето място в съответната рубрика на МКБ-10, посочена като „Усложнения, свързани с вътрешни протезни устройства, импланти и трансплантации“ (Т85).

Сърдечни имплантируеми електронни устройства

Съвременната кардиология разполага с цял арсенал от немедикаментозни мерки за лечение на пациенти със сърдечносъдови заболявания (нарушения на сърдечния ритъм, блокажи, сърдечна недостатъчност, клапанни увреждания). Една от тези техники е имплантирането на постоянни пейсмейкъри и кардиовертернидефибрилатори. През последните няколко години се наблюдава постоянно нарастване на броя на имплантациите на пейсмейкъри и дефибрилатори, което се дължи на нарастващия брой индикации за имплантиране на същите.

В САЩ всяка година се имплантират 223 226 TDF и 48 127 CDF (Mond H, Irwin M, Ector H, Proclemer A. Theworldsurveyofcardiacpacingandcardioverterdefibrillators: calendaryear 2005: an International CardiacPacingandElectrophysiologySociety (ICPES) project. PacingClinElectrophysiol. 2008:31(9):1202-12. doi:10.1111/j.1540-8159.2008.01164.x). Честотата на използване на сърдечните импланти  се увеличава с 4,7% годишно, а общото увеличение за 16-годишен период е 96%, което се дължи главно на значителното увеличение на броя на имплантираните пейсмейкъри (50,4%), които през 2008 г. съставляват 35% от всички кардиостимулаотри(Friedman D, Parzynski C, Varosy P, Prutkin J, Patton K, Mithani A, Russo A, Curtis J, Al-Khatib S. Trendsandin-hospitaloutcomesassociatedwithadoptionofthesubcutaneousimplantablecardioverterdefibrillatorintheUnited States. JAMA Cardiol. 2016;1:900-11.). В допълнение към доказаната ефикасност на горните импланти и ползите за пациентите (подобрено качество на живот, превенция на камерно мъждене и внезапна смърт), този метод е свързан с редица усложнения, сред които различаваме ранни и късни усложнения.

Ранните усложнения (пряко свързани с процедурата по имплантиране) включват хематоми, пневмоторакс. Едно от сериозните късни усложнения на кардиоимплантацията са сърдечните инфекции (СИ), които често са неблагоприятни в прогностично отношение и имат висока смъртност. Съобщава се, че честотата на инфекциите, свързани с кардиоимплантираните електронни устройства е 0,5-5,5 %, като през последното десетилетие се наблюдава увеличение на честотата на инфекциите при кардиоимплантите, което съвпада с нарастването на броя на процедурите за тези импланти [Koneru J, Jones P, Hammill E, Wold N, Ellenbogen K. RiskFactorsandTemporalTrendsofcomplications Associated WithTransvenousImplantableCardiacDefibrillatorLeads. J AmHeartAssoc. 2018;7(10)pii:e007691. doi: 10.1161/JAHA.117.007691]. Заслужава да се отбележи, че докато честотата на усложненията непосредствено след имплантацията е намаляла поради подобренията в техниката на имплантация и адекватния подбор на пациентите, броят на инфекциите при кардиоимплантите е останал почти непроменен.

Инфекцията при кардиоимплантите може да се разпространи в съседните сърдечни тъкани, включително в клапните структури, с развитието на инфекциозен ендокардит при пациенти с кардиоинплантирани електронни устройства.

Коронарни стентове

Най-разпространено е имплантирането на стентове в коронарните съдове при пациенти с различни форми на исхемична болест на сърцето – ИБС [ангина пекторис, миокарден инфаркт, остър коронарен синдром (ОКС)].

Бързото нарастване на броя на пациентите с ИБС с ендоваскуларнареваскуларизация на миокарда се явява несъмнено постижение на медицинската наука, но едновременно с успеха се наблюдават и редица ятрогенни събития, прерастващи в проблем, който може да се определи като „постреперфузионна болест“ (синдром), имаща своите причини, патофизиологични механизми на развитие, клинични прояви и изискваща специфични подходи за лечение. Осъзнаването на същността и прогнозата на ятрогенните усложнения на коронарното стентиране с цел тяхното предотвратяване, навременна диагностика и адекватна терапия изглежда важно за лекарите практици.

Известно е, че използването на метални стентове е свързано с риск от тромбоза през първите 30 дни, с висока смъртност, което налага двойна антитромбоцитна терапия в продължение на 1 месец.

Cava – Кава филтър

Имплантираният филтър за кава (КФ), който запазва здравето и живота на пациента в ранните етапи, може да причини усложнения с различна тежест в дългосрочен план, които в някои случаи са дори по-значими от ползите от имплантирането на КФ. Усложненията могат да настъпят по време на процедурата, няколко дни по-късно и няколко месеца или години след имплантирането (Grewal S, Chamarthy M, Kalva S Complicationsofinferiorvenacavafilters. CardiovascDiagnTher. 2016;6(6):632-41. doi:10.21037/cdt.2016.09.08).

Такива ситуации под формата на усложнения, свързани с имплантирането на различни устройства, по-специално КФ, за лечебно-профилактични цели, могат да се считат за вид имплантационниятрогении. Най-вероятната причина за инфекциозните усложнения (0,5-20% от случаите) е наличието на устройство за закрепване и недостатъчни грижи. Увреждането на кръвоносните съдове с образуване на хематом (2-36 % от случаите) също се дължи на постоянното присъствие на закотвящото устройство във вената и тромболитичната терапия, която се прилага при повече от половината пациенти с временна КФ.

Наличието на хематом от своя страна представлява допълнителен риск от ново ятрогенно събитие – инфекция. Сред другите ятрогенни усложнения при пациенти с имплантирани КФ са откъсване и миграция на КФ с приток на кръв към дясните отдели на сърцето, белодробната артерия, бъбречните вени, перфорация на кухи органи и други образувания (до 30 %), тромбоза на КФ (2-10 %), тромбоза на инфрареналния участък на долната празна вена, оклузия на долната празна вена с развитие на хронична венозна недостатъчност на долните крайници, усложнения по време на екстракция на КФ.

Ставни ендопротези

Операциите за артропластика на големи стави вече са широко разпространени в целия свят. В Европа и САЩ годишно се извършват съответно 500 000 и 800 000 артропластики. Броят на тазобедрените артропластики в САЩ се е увеличил 2,5 пъти (от 200 216 на 497 419) между 1993 и 2005 г., докато броят на коленните артропластики се е увеличил 1,7 пъти (от 135 992 на 237 645) за същия период [Nwachukwu B, Bozic K, Schairer W, Bernstein J, Jevsevar D, Marx R, Padgett D. Currentstatusofcostutilityanalysesintotaljointarthro-plasty: a systematicreview. ClinOrthopRelatRes. 2015;473(5):1815-27. doi: 10.1007/s11999-014-3964-4]. Рискът от ятрогенеза след имплантация при пациенти след артропластика достига 10 % [Gjertsen J, Fenstad A, Leonardsson O, Engesreter L, Karrholm J, Furnes O, Garellick G, Rogmark C. HemiarthroplastiesafterhipfracturesinNorwayandSweden: a collaborationbetweentheNorwegianandSwedishnationalregistries. HipInt. 2014;24(3):223-30. doi: 10.5301/hipint.5000105]. Една честа и сериозна имплантационнаятрогенеза е перипротезната инфекция при пациенти след артропластика, спондилосинтеза и други ортопедични операции.

Инфекцията се среща най-често след артропластика на колянна и тазобедрена става, което определя нейната медицинска и социална значимост. Честотата на перипротезните инфекции в САЩ непрекъснато нараства. От 1990 г. до 2004 г. честотата на инфекциозните усложнения при тазобедрена и колянна артропластика се е увеличила съответно повече от 3 пъти и 6 пъти [Legout L, Senneville E. Periprosthetic Joint Infections: Clinicaland Bench Research. Sci World J. 2013; 16:549091. doi: 10.1155/2013/549091]. В допълнение към перипротезната инфекция в клиничната практика се срещат и случаи на „асептична“ ятрогенеза, свързана с нестабилност на ставната протеза. Тези ситуации невинаги са лесни за разграничаване от инфекциозните процеси поради липсата на специфични клинични и лабораторни признаци [Verberne S, Sonnega R, Temmerman O, Raijmakers P. WhatistheAccuracyofNuclearImagingintheAssessmentofPeriprostheticKneeInfection? A Meta-analysis. ClinOrthopRelatRes. 2017;475(5):1395-410. doi:10.1007/s11999-016-5218-0].

В същото време проверката на естеството на процеса е от практическо значение, тъй като определя тактиката за лечението на тази категория пациенти (антибиотична терапия, ревизионна артропластика).

Лекарствени яртрогенни състояния

Терминът „лекарствени яртрогенни състояния“ се отнася до всички неблагоприятни или вредни за организма реакции, които възникват, когато лекар предпише лекарствения препарат, независимо дали лекарството е правилно предписано.

По-нататък ще бъде използван терминът „нежелани лекарствени реакции“ (НЛР), който е определен от СЗО като всички непредвидени и вредни за организма реакции, които възникват, когато дадено лекарство се използва в обичайната си лекарствена форма и дозировка за целите на профилактиката, лечението и диагностиката. С въвеждането на все повече нови и нови лекарствени препарати в клиничната практика за много от тези лекарства са докладвани и регистрирани разнообразни  нежелани лекарствени реакции. Под впечатлението от надигащата се вълна от новопоявили се НЛР, академик Борис Евгениевич Вотчал заявява в средата на XX век, че „... в днешно време хирургията става все по-безопасна, а терапията – все по-опасна“.

Това се отнася до привидното разнообразие от лекарства, с които лекарят разполагаше преди повече от 30 години, което не може да се сравни с огромния лекарствен арсенал на съвременната клинична медицина. Историята за прилагането на различни лекарствени средства свидетелства за това, че по правило употребата на лекарства с изразен фармакологичен и клиничен ефект (антибиотици, глюкокортикоиди, нестероидни противовъзпалителни средства) води до развитие на нежелани лекарствени реакции. В тази връзка е уместно да се припомним изказването на същия Б. Е. Вотчал: „Ако едно лекарство е лишено от странични ефекти, си струва да се замислим дали изобщо има някакви ефекти“.

Въпреки че е трудно да се класифицират клиничните и лабораторните прояви като нежелани лекарствени реакции, диагнозтиката им се основава на следните характеристики:

  • съвпадение във времето с приложението на лекарството;
  • съвпадение с известни симптоми;
  • прекратяване след спиране на лекарствения препарат;
  • възобновяване след повторно приложение;
  • реагиране на специфичен антидот;
  • индикация за подобни прояви в миналото при прием на същото или „подобен“ лекарствен препарат;
  • липса на други възможни причини (Бегг Э. Клиническая фармакология. М.: Бином. Лаборатория знаний. 2010 [Begg E. Klinicheskayafarmakologiya. M.: Binom. Labo-ratoriyaznanij. 2010 (InRuss.)].).

Всички нежелани лекарствени реакции имат:

  • различни механизми на развитие;
  • различна прогноза за пациентите;
  • най-важното, различна предвидимост и следователно различни възможности за тяхното предотвратяване.

Ако настоящата медицина бе дала предлаганите от нас апаратура и методи за диагностика, профилактиране и лечение на пациентите нямаше да има нужда да се тълкуват огромна част от ятрогенните състояния и нежеланите лекарствени реакции на всеки отделен организъм. Разликата при предлаганите от нас методи и апаратура за диагностика и лечение е, че всичко се тества на всеки отделен пациент съобразно неговата уникална индивидуална стояща вълна и при всеки терапията е различна въз основа на неговите индивидуални показатели.

Нямаше да има нужда от уеднаквяване на всички пациенти и създаване на  долното разделение и каласификации, защото тя реално няма практическа стойност, а само подвежда лекуващия и пациента, като цели само и единствено лекаря да си играе едва ли не на „рулетка“, т.е. „тука има – тука няма“.

Според препоръката на СЗО всички нежелани лекарствени реакции трябва да бъдат разделени на четири типа:

  • тип А – предсказуеми;
  • тип В – непредсказуеми;
  • тип С – при продължителна употреба (зависимост, абстинентен синдром – отмяна )
  • тип D – забавени или отсрочени във времето (канцерогенност, тератогенност и др.).

Тази класификация има важна практическа стойност, тъй като насочва лекаря към предвидимостта на повечето нежелани лекарствени реакции, което прави възможно предотвратяването или поне намаляването на честотата от развитие на лекарствените ятрогении.

Тази класификация се препоръчва за използване от федералните центрове в различни страни за анализ на спонтанните съобщения и доклади, но с уговорката, че използването ѝ е рационално, когато годишният интензитет на спонтанните съобщения  е висок. Всяка група лекарства може да предизвика редица нежелани лекарствени реакции в различни органи и системи, както чрез фармакодинамични ефекти, така и чрез свръхчувствителност към лекарството. Биорезонансната терапия с подбраните спектри на всяко лекарство, препарат или честота е в състояние да помогне дори и при пациенти с агранулоцитоза, които нямат никакъв шанс за лечение, защото никое лекарство от фармакопеята не им действа.

Някои лекарства имат толкова специфични странични ефекти, че тези ефекти са се превърнали в „лекарствени“ епоними за съответните ятрогенни синдроми:

  • „Лекарствен“ паркинсонизъм;
  • Амиодаронова белодробна токсичност;
  • Аспиринова астма;
  • Стероиден диабет;
  • Стероидна остеопороза;
  • Невролептичен синдром;
  • Гастропатия – патологична промяна в лигавицата на стомаха, причинена от приемането на нестероидни противовъзпалителни средства;
  • Диария, свързана с антибиотици;
  • Аналгетична (фенацетинова) нефропатия;
  • Хепарин-индуцуранатронбоцитопенуя;
  • Статин-свързаната миопатия.

Клинично и прогностично значение на лекарствените ятрогении.

Лекарствените препарати са една от основните причини за ятрогенни събития в клиничната практика.

Според многобройни изследвания и проучвания, фармакотерапията е причина за 50-70% от всички причини за неблагоприятни резултати от лечението. Реалността на тежките прояви от нежелани лекарствени реакции се отразява в необходимостта от хоспитализация на пациенти, които развиват тежки лекарствени усложнения. Годишните приеми (2013-2014 г.) в спешните отделения в САЩ за развитие на нежелани лекарствени реакции са 4/1000, като 27,3% от нежелани лекарствени реакции са третирани като сериозни или животозастрашаващи, което налага прием в болница. Най-честите „лекарствени виновници“ за нежелани лекарствени реакции (Shehab N, Lovegrove M , Geller A, Rose K, Weidle N, Budnitz D. US Emergency Department VisitsforOutpatientAdverse Drug Events, 2013-2014. JAMA. 2016;316(20):2115-25. doi: 10.1001/jama.2016.16201), които изпреварват другите лекарства са:

  • Антикоагулантите;
  • Антибиотиците;
  • Антидиабетните лекарства;
  • Опиоидните аналгетици.

Тежестта на лекарствените ятрогении е различна и се определя от много фактори (естество на клиничните прояви, възраст, наличие на съпътстваща патология, навременност на диагностицирането на нежелани лекарствени реакции и т.н.). Макар че тези показатели са сложни и нееднозначни, като се има предвид разнообразието от фактори, които определят индикациите за хоспитализация, свързани с нежелани лекарствени реакции (възраст, брой приемани лекарства, подходи за оценка на тежестта на нежелани лекарствени реакции и т.н.), усложненията от лекарствената терапия могат да достигнат 42% от всички причини за хоспитализация [Varallo F, Capucho H, Planeta S, Mastroianni P, Possibleadversedrugeventsleadingtohospitaladmissionin a Brazilianteachinghospital. Clinics. 2014;69(3):163-7. doi.org/10.6061/clinics/2014(03)03].

Възрастният болен и лекарствата

Пациентите в напреднала възраст и възрастните пациенти са най-уязвими към лекарствени ятрогении, главно поради полипрагмазия(изписване и лечение с много медикаменти), често налагана от полиморбидността(най-малко две хронични заболявания) на тази възрастова група. В САЩ лекарствените ятрогении се срещат значително по-често при хоспитализирани пациенти над 65-годишна възраст, отколкото при по-млади пациенти, докато честотата на другите нежелани ефекти от диагностично-терапевтичния процес (следоперативни усложнения, диагностични изследвания и т.н.) се влияе слабо от възрастта.

Според обширен обзор на 14 болнични бази данни честотата на нежелани лекарствени реакции при възрастни пациенти, постъпили в спешното отделение, е 11%. Нежелани лекарствени реакции, изискваща хоспитализация е наблюдавана при 10%, а сред хоспитализираните пациенти, нежелани лекарствени реакции са отбелязани при 11,5%. В обзора се подчертава голямата вариация в честотата на нежелани лекарствени реакции сред възрастните хора (5,8% - 46,3%), както и повишеният риск от нежелани лекарствени реакции при жени, пациенти със съпътстващи заболявания и пациенти с множество хронични нарушения [Alhawassi T, Krass I, Bajorek B, Pont L. A systematicreviewoftheprevalenceandriskfactorsforadversedrugreactionsintheelderlyintheacutecaresetting. ClinicalInterventionsinAging. 2014;9:2079-86.]. По данни на ретроспективно кохортно проучване са докладвани грешки при предписването на лекарствени препарати, потенциални и явни нежелани лекарствени реакции при възрастни хора с честота съответно 12,5; 9,4; 5 на 100 пациенто-години, като нежелани лекарствени реакции са били потенциално предотвратими.

Най-често наблюдаваните нежелани лекарствени реакции са сред пациенти със:

  • захарен диабет;
  • артериална хипертония;
  • хиперлипидемия,

особено в случаите на полипрагмазия(DíazHernández SH, Cruz-Gonzalez I. IncidenceandPreventabilityofMedicationErrorsandADEsinAmbulatory Care OlderPatients. ConsultPharm. 2018;33(8):454-66. doi: 10.4140/TCP.n.2018.454).

Като се има предвид важността на прогностичната стойност на лекарствените ятрогении при възрастните хора, през 1991 г. M. Beers и сътр. разработват и публикуват критерии за адекватност на употребата на лекарства при възрастни хора, обитаващи домове за дългосрочни грижи [Beers M, Ouslander J, Rollingher I, etal. Explicitcriteriafordetermininginappropriatemedicationuseinnursinghomes. ArchInternMed. 1991;151:1825-32.]. Няколко години по-късно същият автор, използвайки тези критерии и основавайки се на експертното мнение на специалисти по гериатрия, дори публикува списък на потенциално неподходящи лекарствени препарати (ПНЛП), който включва 28 лекарствени препарата, които не трябва да се предписват на възрастни и стари хора, независимо от мястото им на пребиваване и престой по време на лечението (клиника, болница), тъй като половината от тях предизвикват тежки нежелани лекарствени реакции.

Освен това са идентифицирани около 30 медикаментозни средства, които не е желателно да се предписват на възрастни хора при определени заболявания. От издаването на тези насоки са изминали повече от 20 години и много лекарства, по различни причини, вече не се използват в клиничната практика. Независимо от това тази концепция определя по-нататъшните изследвания на фармакотерапията в гериатричната практика. Появиха се редица проучвания, експертни оценки и анализи посветени на адекватността на медикаментозната терапия при възрастните хора с цел оптимизиране на фармакотерапията и намаляване на риска от нежелани лекарствени реакции в условията на принудителна полипрагмазия (прилагане на множество препарати).

Друг опит за определяне на обхвата на потенциално неподходящите лекарствени препарати за възрастни хора е направен от ирландски изследователи десет години след публикациите на M. Beers и е представен под формата на критерии, наречени "STOPP/START". Целта на създаването на тези критерии е била да се сведе до минимум ненужното предписване на лекарствени препарати при възрастни хора и по този начин да се подобри качеството на живот на тези пациенти. Критериите "STOPP/START"-Kpитерии бяха публикувани за първи път през 2008 г. и включваха 65 потенциално неподходящите лекарствени препарати и редица клинични ситуации, при които рисковете от употребата на лекарства при възрастни пациенти значително и достоверно превишават ползите ("критерии STOPPw") [Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (ScreeningToolofOlderPerson'sPrescriptions) and START (ScreeningTooltoAlertdoctorstoRightTreatment). Consensusvalidation. ClinPharmacolTher. 2008;46(2):72-83.].

Освен това има 22 показателя, свързани с ползите за по-възрастните пациенти ("START" критерии). Тъй като обаче базата данни за ефикасността и безопасността на лекарствените препарати при възрастните хора се разшири (публикуване на нови клинични изпитвания и поданализи, включващи тази категория пациенти), се наложи актуализиране на критериите. За тази цел 19 експерти от 13 европейски държави с признат опит във фармакотерапията при гериатрични пациенти преразгледаха и преиздадоха „STOPP/START-критерии“ в Ирландия през 2015 г., като използваха оценка, основана на доказателства, и метода Делфи (O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S. O'Connor M, Ryan C, Gallagher P STOPP/START criteriaforpotentiallyinappropriateprescribinginolderpeople: version 2. AgeAgeing. 2015;44(2):213-8. doi: 10.1093/ageing/afu 145

Продължение на настоящото истинско положение при ятрогенните състояния -

След преразглеждането на критериите през 2015 г. общият брой на критериите нарасна на 114 и сега те се състоят от 80 критерия "STOP" и 34 "START" критерия. Според разработчиците критериите "STOPP"/"START" са предназначени за одитиране на рецепти залечебни препарати на пациенти над 65-годишна възраст във всички заведения за извънболнична и болнична помощ. Използването на тези критерии при одити на рецепти би трябвало да спомогне за намаляване на риска от нежелани лекарствени реакции при по-възрастните пациенти, особено от сериозни такива, и за оптимизиране на лекарствената им терапия.

В рамките на големия проект CRIME, обхващащ 7 италиански болници, е анализирана адекватността на предписването на лекарства при 871 пациенти в напреднала и старческа възраст в съответствие с наличните критерии. Потенциално неподходящи лекарствени препарати по критериите на Beers, "STOPP"критериите и двата критерия са били предписани съответно в 58,4%, 50,4% и 75,0% от случаите. При назначаването на потенциално неподходящи лекарствени препарати по "STOPP" критерии е свързан с по-висока честота на нежелани лекарствени реакции и функционални увреждания в сравнение с критерия "Beers" и двата критерия (Tosato M, Landi F, Martone А, Cherubini A, Corsonello A, Volpato S, Bernabei R, Onder G. Potentiallyinappropriatedruguseamonghospitalisedolderadults: resultsfromthe CRIME study. AgeAgeing. 2014;43(6):767-73. doi: 10.1093/ageing/afu029). В неотдавнашно проучване в Русия е разгледана честотата на предписване на потенциално неподходящи лекарствени препарати по  STOPP/START критериите на пациенти в напреднала възраст, намиращи се в лечебните болнични отделения [Danilina KS, Syichev DA, Golov-ina OV, Ilina ES, Gorbotenkova SV. Chastotanaznacheniyapotentsial-nonerekomendovannyihlekarstvennyihpreparatov (pokriteriyam "STOPP START") pojilyimpatsientam, nahodyaschimsya v terapevticheskihotdeleniyahstatsionara: rezultatyifarmakoepidemio-logicheskogoissledovaniya. Farmateka. 2015;13:25-8 (InRuss.)].

Анализирани са историите на заболяванията на 150 пациенти над 65-годишна възраст за предписване на потенциално неподходящи лекарствени препарати (според критериите STOPP/START) за период от 4 месеца: от март до юни 2013 г. Средно на пациентите са били предписвани по 6,4±4,0 лекарствени препарата наведнъж. В списъците с предписани лекарства са идентифицирани 87 потенциално неподходящи лекарствени препарати, които трябва да се избягват при възрастни хора в определени клинични ситуации. Най-често предписваните потенциално неподходящи лекарствени препарати са били при умерена до тежка хипертония и хронична бъбречна недостатъчност (съответно при 16% и 10% от пациентите), както и системни глюкокортикоиди (вместо инхалаторниглюкокортикоиди) като поддържаща терапия при хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ – 4,66% от пациентите).

Ятрогенията - винаги ли е грешка на лекаря?

В публикувания през 1999 г. от Института по медицина на САЩ доклад „За човека е свойствено да греши“ за първи път се оповестяват данни, че всяка година в САЩ умират около 100 000 души поради лекарски грешки – 4% от всички смъртни случаи в САЩ и повече, отколкото от рак на гърдата, автомобилни катастрофи и инфекции с ХИВ, взети заедно. В същото време това струва на американската икономика до 20 млрд. щатски долара годишно. Навремето известният съветски патолог ПАВЕЛ ФЕДОРОВИЧ КАЛИТЕЕВСКИЙ предлага две определения за ятрогения:

            1) всяко ново заболяване (включително функционално заболяване), свързано с действията на здравните специалисти (лечение, диагностични изследвания, профилактика, поведение и т.н.), независимо от правилността или неправилността на тези действия;

            2) усложнения на основното заболяване, причинени от погрешни или неадекватни действия на лекаря. Макар че според първото определение ятрогенията не винаги е последица от медицинска грешка („неправилно действие на лекаря“), то ятрогенните усложнения, причинени от „погрешни или неадекватни действия на лекаря“, трябва да се считат за резултат от лекарска грешка.

Този класификационен подход се явява оправдан от гледна точка на разкриването на медицинската грешка като причина за ятрогения, тъй като не всяко ятрогенно събитие, както беше споменато по-горе, е следствие от медицинска грешка. Това може да бъде от основно значение в случаите, когато е необходимо да се вземе решение за съдебната квалификация на ятрогенното събитие, особено ако лекарската грешка произтича от небрежност, разсеяност, неизпълнение на преките му задължения и др.

            От гледна точка на оценката на медицинското застраховане са предложени три вида ятрогении: злополука, реализиран риск, медицинска грешка. Последната от своя страна е предложена като заблуждение, пропуск или небрежност. Въпреки това понятията „ятрогения“ и „медицинска грешка“ не трябва да се отъждествяват, тъй като първото може да бъде програмиран елемент на медицинската интервенция. Когато обаче ятрогенията е причинена от невнимателни или неправилни действия или небрежност на медицинския персонал, тя се третира като медицинска грешка.

Ятрогенните събития, както и лекарските грешки като цяло, се разглеждат нееднозначно от различните автори. Някои от тях предлагат да се включат всички усложнения и неблагоприятни последици до умишлени и небрежни действия, т.е. фактически престъпления. Други са за изключване само на гореспоменатите престъпления и считат, че ятрогениите и грешките възникват от неопитност и липса на умения, без да са умишлени, въпреки че причиняват нови заболявания или влошават хода на основното заболяване.

Заключение

Няма съмнение, че съвременната медицина с нейната висока клинична и социална известност и мощна доказателствена база, наред с очевидните ползи за отделния пациент и обществото като цяло, крие много отрицателни последици от медицинските интервенции, независимо дали са правилни или погрешни. Неусетно възниква въпросът: неизбежни ли са ятрогенните събития в медицинската практика? Какъвто и да е отговорът на този въпрос, реалността на ятрогенията във всичките ѝ форми и проявления, понякога с тежки последици за пациентите, е очевидна.

Достатъчно често се сещаме за думите на Артър Блуменфелд (Arthur Blumenfeld): „Има пациенти, на които можем да помогнем, но няма пациенти, на които не можем да навредим“. Може дори да се твърди, че ятрогенията е обратната страна на медала на медицинската практика, на който лекарят обръща внимание само когато се развият различни ятрогенни събития.

Това налага двойна отговорност на лекаря:

  • своевременна диагностика и адекватно лечение, от една страна;
  • предотвратяване или свеждане до минимум на ятрогенните събития при диагностика и лечение, от друга.

Ето защо решението за избор на диагностичен метод или лечение трябва да се основата на разглеждане на предполагаемите ползи и възможните рискове за пациента, т.е. на баланс в съотношението полза/риск. Именно постигането на този баланс ще сведе до минимум риска от ятрогенни събития и ще следва неизменния принцип на клиничната медицина – „Преди всичко, не вреди!“.

Всичко това може да се избегне и осъществи чрез внедряването и използването на предлаганите от нас иновативни методи за профилактика, диагностика и лечение чрез използване като основна индивидуалната стояща вълна на всеки пациент, в едно с всички съпътстващи я модулирани честоти и спектри на заболявания, патогенни микроорганизми, ензими, аминокиселини, нормална флора, химични елементи и съединения, патогенни и нормални физически и функционални състояния на организма и др.

Проследяване в реално време индивидуалното и уникално динамично равновесие на биохимичните (енергийните) и биофизичните (информационни) компоненти на човешкия организъм и тяхната хармония с околната среда.

Възможно е тестване на всички видове храни, други вещества и всяка процедура, проникващи във всеки организъм, с помощта на което в реално време се определят както непосредствените, така и дългосрочните резултати върху този организъм.Така се избягват субективните въпроси и отговори за реалното състояние на всеки пациент.

Всички патогени от групите особено на вирусите, бактериите и хелминтите имат развит изкуствен или естествен интелект и населяват човешкия организъм още от ранна детска възраст (херпесните вируси – максимум до три годишна възраст, според СЗО).

Крайно време  е медицината да се научи да работи освен с имунната система, но и с другите защити на организма ни – защитата на генома (ДНК и РНК), регенерацията, ангиогенезата, микробиома, първичната съдова система и интелекта.

Отпускането на лекарствени продукти е фармацевтичен акт, който съчетава предоставянето на лекарствени продукти с „фармацевтичен анализ на рецептата, ако има такава, евентуалното приготвяне на дозите, които трябва да се прилагат и предоставянето на информация и съвети, необходими за правилното използване на лекарствени продукти. Фармацевтът има специалното задължение да консултира, когато трябва да даде лекарствен продукт, неизискан с лекарско предписание. Той е длъжен с надлежни съвети и в сферата на своята компетентност да участва в грижите, предоставяни на пациента.“ (Член R. 4235-48 от Кодекса за общественото здраве)

Качественото отпускане на лекарствени продукти е важен аспект на общественото здраве, тъй като то допринася за оптималната ефикасност на лечението и намалява риска от медикаментозна ятрогения. Това също е част от грижите за първичната медицинска помощ и задължението за обществената услуга при непрекъснатост на грижите, за което медикът следва да допринесе (член L. 5125-1-1 А от Кодекса за общественото здраве).

Горното е изпълнимо в момента единствено и само при прилагане на предлаганите от нас методи и начини за профилактика, диагностициране и лечение, почиващи на основата на индивидуалното тестване на препарати, медикаменти и др. чрез индивидуалната стояща вълна на всеки пациент.

Тези добри практики се прилагат без да се засягат етичните и професионалните правила, посочени в Кодекса за общественото здраве, като например :

  • задължението за актуализиране на знанията (член R. 4235-11 от Кодекса за общественото здраве), както и задължението за спазване на изискването за непрекъснато професионално развитие, но съблюдавайки „Преди всичко, не вреди!“;
  • задължението да извършват своята дейност с уважение към живота и човешката личност (член R. 4235-2 от Кодекса за общественото здраве), да демонстрират една и съща ангажираност към всички хора, които се възползват от техните професионални умения (член R. 4235-6 от Кодекса за общественото здраве), но „Преди всичко, не вреди!“;
  • задължението да помагат на всяко лице, което е в непосредствена опасност (член R. 4235-7 от Кодекса за общественото здраве), но „Преди всичко, не вреди!“;
  • задължението да се възприеме поведение, съответстващо на изискванията за честност и достойнство на професията (член R. 4235-3 от Кодекса за общественото здраве), но „Преди всичко, не вреди!“;
  • задължението да запазят свободата на професионалната си преценка, без нейната независимост да бъде продадена под каквато и да било форма (член R.4235-3 от Кодекса за общественото здраве), но „Преди всичко, не вреди!“;
  • задължението да спазват и да следят за спазването на професионалната тайна (член R. 4235-5 от Кодекса за общественото здраве);
  • задължениет о да не насърчават пациента да злоупотребява с лекарствени продукти (член R. 4235-64 от Кодекса за общественото здраве) и да следят за това чрез своите съвети или действия да не създават благоприятни условия, противоречащи на опазването на общественото здраве (член R. 4235-10 от Кодекса за общественото здраве), „Преди всичко, не вреди!“.

 

Фармацевтите и докторите са длъжни и трябва да допринасят за контрола на нежеланите ефекти, произтичащи от употребата на лекарствени продукти.

 

 

              Огромният обхват на ятрогенните събития води до високи нива на смъртност, както се наблюдава в Съединените американски щати, където те са третата официална причина за смъртност, т.е. приблизително 400 000 смъртни случая годишно се дължат на такива грешки. To cite: Ceriani Cernadas JM. A broader perspective of iatrogenesis. Arch Argent Pediatr 2018;116(6):378-379.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30457712/

 

 

МКБ - 10

Усложнения от терапевтични и хирургични интервенции (Y40-Y84)

Лекарствени средства, медикаменти и биологични вещества, причи­нили неблагоприятни реакции при терапевтично прилагане (Y40-Y59)

Y40            Антибиотици със системно действие

Y41            Други противоинфекциозни и противопаразитни средства със системно действие

Y42            Хормони и техните синтетични заместители и антагонисти, некласифицирани другаде

Y43            Препарати предимно със системно действие

Y44            Препарати, влияещи предимно на кръвните съставки

Y45            Обезболяващи, понижаващи температурата и противовъзпали­телни средства

Y46            Антиконвулсивни и антипаркинсонови средства

Y47           Седативни, сънотворни и анксиолитични [противотревожни] средства

Y48           Обезболяващи и терапевтични газове

Y49           Психотропни средства, некласифицирани другаде

Y50           Препарати, стимулиращи централната нервна система, некласифицирани другаде

Y51            Препарати, действащи предимно на вегетативната нервна система

Y52           Препарати, действащи предимно на сърдечно-съдовата система

Y53           Препарати, действащи предимно на храносмилателната система

Y54           Препарати, влияещи предимно на обмяната на водата, солите и пикочната киселина

Y55            Препарати, действащи предимно на гладката и набраздената

мускулатура и на дихателните органи

Y56            Препарати с локално действие, влияещи предимно на кожата и лигавиците, и средства, използвани в офталмологията, оториноларингологията и стоматологията

Y57            Други и неуточнени лекарствени средства и медикаменти

Y58           Бактериални ваксини

Y59           Други и неуточнени ваксини и биологични вещества

Случайно вредно въздействие върху болния при терапевтични и хи­рургични интервенции (Y60-Y69)

Y60           Случайно порязване, убождане, пробождане или кръвотечение при хирургична и терапевтична процедура

Y61            Случайно оставяне на чуждо тяло в организма при хирургична и терапевтична процедура

Y62            Недостатъчна стерилност при хирургична и терапевтична про­цедура

Y63           Грешка в дозирането при хирургични и терапевтични процедури

Y64           Инфектирани медицински или биологични вещества

Y65           Други злополуки по време на оказване на хирургична и терапевтична помощ

Y66           Непредоставяне на хирургична и терапевтична помощ

Y69           Злополука по време на оказване на хирургична и терапевтична помощ, неуточнена

 

Медицински прибори и устройства, с които са свързани злополуки, при използването им за диагностични и терапевтични цели (Y70-Y82)

Y70           Прибори за анестезия, с които са свързани злополуки

Y71           Прибори и устройства за диагностика и лечение на болести на сърдечно-съдовата система, с които са свързани злополуки

Y72           Прибори и устройства, използвани в оториноларингологията, с които са свързани злополуки Y73            Прибори и устройства, използвани в гастроентерологията и урологията, с които са свързани злополуки

Y74           Прибори и устройства за общоболнично и индивидуално ползване, с които са свързани злополуки

Y75            Прибори и устройства, използвани в неврологията, с които са свързани злополуки

Y76            Прибори и устройства, използвани в акушерството и гинеколо­гията, с които са свързани злополуки

Y77            Прибори и устройства, използвани в офталмологията, с които са свързани злополуки

Y78            Радиологични прибори и устройства, с които са свързани злопо­луки

Y79           Ортопедични прибори и устройства, с които са свързани злопо­луки

Y80           Физиотерапевтични прибори и устройства, с които са свързани злополуки

Y81           Прибори и устройства, прилагани в общата и пластичната хи­рургия, с които са свързани злополуки

Y82           Други и неуточнени медицински прибори и устройства, с които са свързани злополуки

 

Хирургични и други медицински процедури, причина за анормална ре­акция или късно усложнение у пациента, без споменаване за случай­но вредно въздействие по време на изпълнението им (Y83-Y84)

Y83           Хирургични операции и други хирургични процедури, причина за анормална реакция или късно усложнение у пациента, без споменаване за случайно вредно въздействие по време на из­пълнението им

Y84           Други медицински процедури, причина за анормална реакция или късно усложнение у пациента, без споменаване за случайно вредно въздействие по време на изпълнението им

 

 

В  МКБ – 11,  ятрогенните състояния са отразени като:

  1. Усложнения от терапевтични и хирургични интервенции (Y40-Y84)
  2. Лекарствени средства, медикаменти и биологични вещества, причи-нили неблагоприятни реакции при терапевтично прилагане (Y40-Y59)
  3. Случайно вредно въздействие върху болния при терапевтични и хи-рургични интервенции (Y60-Y69)
  4. Медицински прибори и устройства, с които са свързани злополуки, при използването им за диагностични и терапевтични цели (Y70-Y82)
  5. Хирургични и други медицински процедури, причина за анормална ре¬акция или късно усложнение у пациента, без споменаване за случай¬но вредно въздействие по време на изпълнението им (Y83-Y84)
  6. Последици от въздействието на външни причини за заболеваемост и смъртност (Y85-Y89)

 

Допълнителни фактори, имащи отношение към причините за заболева¬емост       и смъртност, класифицирани другаде (Y90-Y98)

МКБ - 11

Усложнения от терапевтични и хирургични интервенции

(Y40-Y84)

Лекарствени средства, медикаменти и биологични вещества, причи­нили неблагоприятни реакции при терапевтично прилагане

(Y40-Y59)

 

 

Случайно вредно въздействие върху болния при терапевтични и хи­рургични интервенции (Y60-Y69)

Медицински прибори и устройства, с които са свързани злополуки, при използването им за диагностични и терапевтични цели

(Y70-Y82)

 

Хирургични и други медицински процедури, причина за анормална ре­акция или късно усложнение у пациента, без споменаване за случай­но вредно въздействие по време на изпълнението им (Y83-Y84)

 

Последици от въздействието на външни причини за заболеваемост и смъртност (Y85-Y89)

 

Допълнителни фактори, имащи отношение към причините за заболева­емост  и смъртност, класифицирани другаде (Y90-Y98)

 

 

Copyright © 2024 Всички права запазени за Future - Medicine.bg